כאבים במפרקים, ובמיוחד כאבי ברכיים על רקע שחיקת סחוס (אוסטיאוארטריטיס), הם מהבעיות האורתופדיות השכיחות ביותר. כאשר טיפול שמרני ראשוני אינו מספק הקלה מספקת, אחת האפשרויות העומדות בפני המטופל היא טיפול באמצעות הזרקות למפרק.
קיימים כיום מספר סוגים עיקריים של זריקות לברך ולמפרקים אחרים: סטרואידים, חומצה היאלורונית וטיפולים ביולוגיים כגון ה- PRP. לכל אחד מהטיפולים מנגנון פעולה שונה, יתרונות וחסרונות, ולכן חשוב להתאים את סוג ההזרקה למצבו של המטופל, לחומרת השחיקה ולמקור הכאב.
"חשוב להבין שהזרקות אינן בדרך כלל השלב הראשון בטיפול בשחיקת סחוס. ברוב המקרים מתחילים בטיפול שמרני הכולל פעילות גופנית מותאמת, פיזיותרפיה, חיזוק השרירים וירידה במשקל כאשר יש בכך צורך. אם למרות הטיפול עדיין קיימים כאבים משמעותיים, ניתן לשקול טיפול בהזרקות".
מה חשוב לדעת?
- הזרקות למפרקים הן לרוב טיפול משלים לפיזיותרפיה, פעילות גופנית וחיזוק השרירים – ולא תחליף להם.
- סטרואידים עשויים להפחית דלקת במהירות, אך השפעתם לרוב זמנית ולא מומלץ להרבות בהזרקות חוזרות.
- חומצה היאלורונית פועלת בהדרגה ועשויה לסייע בהפחתת כאב ובשיפור סביבת המפרק.
- PRP מופק מדמו של המטופל ומשמש להשפעה על תהליכי דלקת והחלמה, אך אינו מצמיח סחוס חדש.
- בחירת הזריקה תלויה במקור הכאב, בדרגת השחיקה וברקע הרפואי; בשחיקה מתקדמת יעילות ההזרקות לרוב מוגבלת.
למי מתאימות זריקות לברך?
הזרקות למפרק מתאימות בעיקר למטופלים הסובלים משחיקה קלה עד בינונית, וכן למצבים דלקתיים או לפגיעות מסוימות במפרק, כגון קרעים במניסקוס.
מטרת הטיפול היא להפחית כאב ודלקת, לשפר את התפקוד ולאפשר למטופל לחזור לפעילות בצורה נוחה יותר.
ככל שהשחיקה מתקדמת יותר וקיימת פגיעה משמעותית במבנה המפרק, הסיכוי שהזרקות יספקו פתרון משמעותי וארוך טווח יורד. בשחיקה קשה, במיוחד כאשר קיימים כאבים משמעותיים המגבילים הליכה, שינה ופעילות יום-יומית, יש מקום לפנות לייעוץ אצל מנתח החלפת ברך ולבדוק האם הגיע הזמן לשקול ניתוח החלפת ברך.
זריקת סטרואידים לברך
זריקות סטרואידים, או קורטיקוסטרואידים, הן מהטיפולים הוותיקים והמוכרים ביותר לכאבים ודלקת במפרקים. הסטרואיד הוא חומר אנטי-דלקתי חזק, ולכן מטרת ההזרקה היא בעיקר להפחית את התהליך הדלקתי ובהתאם להפחית כאב.
אחד היתרונות העיקריים של זריקת סטרואידים הוא מהירות ההשפעה. במקרים המתאימים ניתן להרגיש שיפור כבר בתוך יומיים עד שלושה לאחר ההזרקה.
עם זאת, החיסרון המרכזי הוא שההשפעה בדרך כלל קצרת טווח יחסית. הזריקה אינה מתקנת את הסחוס ואינה משנה את מבנה המפרק, אלא בעיקר מפחיתה באופן זמני את הדלקת ואת הכאב.
בנוסף, רצוי להימנע מהזרקות חוזרות ומרובות של סטרואידים. לסטרואידים עלולה להיות השפעה מצטברת על הרקמות, והזרקות חוזרות עלולות לפגוע ברקמות הרכות.
חשוב במיוחד להבדיל בין הזרקה לתוך מפרק לבין הזרקה לגיד. אין להזריק סטרואידים לתוך גידים, מכיוון שהדבר עלול להחליש את מבנה הגיד ולהעלות את הסיכון לקרע. לעומת זאת, PRP יכול לשמש גם לטיפול בפגיעות ובקרעים בגידים.
יש להביא בחשבון גם את הרקע הרפואי של המטופל. סטרואידים עלולים לגרום לעלייה זמנית ברמות הסוכר ולכן נדרשת זהירות מיוחדת בחולי סוכרת, ובפרט כאשר הסוכרת אינה מאוזנת. גם במטופלים עם יתר לחץ דם שאינו מאוזן יש לשקול בזהירות את הטיפול. כמו בכל הזרקה למפרק, קיים גם סיכון קטן לזיהום.
"סטרואידים יכולים להיות טיפול יעיל כאשר רוצים להשיג אפקט אנטי-דלקתי מהיר, אך הם פחות מתאימים כפתרון חוזר או ארוך טווח".
חומצה היאלורונית
חומצה היאלורונית היא חומר הקיים באופן טבעי בגוף ומהווה מרכיב חשוב בסביבת הסחוס שבמפרק. היא נמצאת בין היתר בנוזל הסינוביאלי וממלאת מספר תפקידים חשובים בתפקוד התקין של המפרק.
לחומצה היאלורונית תכונות המסייעות בבלימת זעזועים ובסיכוך המפרק (Lubrication), אך אחת ההשפעות החשובות של הזרקת חומצה היאלורונית היא דווקא הפעילות האנטי-דלקתית ונוגדת הכאב שלה.
מבחינה ביולוגית, חומצה היאלורונית יכולה להשפיע על תהליכים דלקתיים, בין היתר באמצעות הפחתת שחרור חומצה ארכידונית והשפעה על יצירת פרוסטגלנדינים. בנוסף, היא משפיעה על מנגנוני כאב הקשורים לברדיקינין ולפעילות של נוסיספטורים- קולטנים המעורבים בהעברת תחושת הכאב.
כאשר מתפתחת שחיקת סחוס, מתרחשים שינויים בסביבה הביולוגית של הסחוס, כולל בנוזל המפרקי. המבנה, הריכוז והתכונות של החומצה ההיאלורונית הטבעית משתנים והיא מאבדת חלק מתכונותיה.
הרעיון בהזרקת חומצה היאלורונית הוא לנסות להשלים באופן זמני חלק מהתכונות שאבדו לחומצה ההיאלורונית הטבעית במפרק.
לעיתים נהוג לתאר חומצה היאלורונית כ"חומר מילוי" או כג'ל שממלא את המקום שבו הסחוס נשחק. בפועל, מדובר הרבה פחות בחומר מילוי והרבה יותר בטיפול בעל השפעה ביולוגית ואנטי-דלקתית.
המפרק הוא חלל גדול והחומר המוזרק אינו מתקבע באזור מסוים ואינו ממלא את המקום שבו חסר סחוס. לחלק מהתכשירים יש תכונות של ג'ל, המסייעות לכך שהחומר לא ייספג במהירות ויוכל להישאר בסביבה המפרקית ולפעול למשך זמן ממושך יותר.
קיימים תכשירים שונים של חומצה היאלורונית. חלקם מבוססים על חומר ממקור טבעי, לרבות תכשירים שמקורם באופן מסורתי בכרבולת תרנגול, ואחרים מיוצרים בתהליכים כימיים. התכשירים נבדלים זה מזה בין היתר בריכוז, במשקל המולקולרי, במידת הצמיגות ובמספר ההזרקות הנדרש.
בניגוד לסטרואידים, ההשפעה של חומצה היאלורונית אינה מיידית בדרך כלל, ולעיתים נדרשים מספר שבועות עד להרגשת השיפור. עם זאת, כאשר הטיפול יעיל, השפעתו עשויה להיות ממושכת יותר מזו של סטרואידים.
הזרקות ביולוגיות- הPRP
בשנים האחרונות גדל השימוש בהזרקות ביולוגיות, כשהטיפול המוביל והנפוץ ביותר בקבוצה זו הוא ה-PRP או פלזמה עשירה בטסיות.
בניגוד לסטרואידים או לחומצה היאלורונית, ב-PRP החומר המוזרק מופק מדמו של המטופל עצמו. נלקחת כמות קטנה של דם, הדם עובר תהליך של הפרדה וריכוז, ולאחר מכן מוזרקת למפרק פלזמה המכילה ריכוז מוגבר של טסיות.
הטסיות מוכרות בעיקר בזכות תפקידן בתהליך הקרישה, אך הן מכילות ומפרישות מגוון חומרים פעילים ופקטורי גדילה. לחומרים אלה מספר תפקידים:
- הפרשת חומרים המשתתפים בתהליך הקרישה.
- עידוד התרבות, שגשוג ושפעול של תאים.
- הפרשת חומרים נוגדי דלקת.
- עידוד תהליכי החלמה של תאים ורקמות.
זו אחת הסיבות לכך שהשימוש ב-PRP אינו מוגבל לשחיקת סחוס, וניתן להשתמש בו גם במקרים נבחרים של קרעים במניסקוסים ובגידים.
- הטיפול מתבצע במרפאה ונמשך בדרך כלל כ20-30 דקות.
- חשוב להדגיש כי ה- PRP אינו "מצמיח סחוס חדש". מטרת הטיפול היא להשפיע על הסביבה הביולוגית והדלקתית במפרק, להפחית כאב ולעודד תהליכי החלמה טבעיים.
"באינדיקציות הנכונות יעילות הטיפול יכולה להגיע ל70-80%. בעיקר במטופלים עם שחיקה בדרגה קלה עד בינונית. השיפור אינו מידי כמו בסטרואידים, ובדרך כלל מתחיל להיות מורגש במהלך השבועות שלאחר הטיפול".
פרוטוקול מקובל הוא לבצע סדרה של 3 הזרקות PRP בהפרשים של כשבועיים עד שלושה שבועות בין הזרקה להזרקה.
מה ההבדל בין סטרואידים, חומצה היאלורונית וPRP?
שלושת הטיפולים פועלים בדרכים שונות ולא נועדו בהכרח לאותו מטופל.
- סטרואידים – מתאימים בעיקר כאשר רוצים להפחית דלקת במהירות. ההשפעה יכולה להתחיל בתוך ימים ספורים, אך היא לרוב מוגבלת בזמן.
- חומצה היאלורונית – פועלת בעיקר באמצעות השפעה אנטי-דלקתית ונוגדת כאב, לצד השפעתה על תכונות סביבת המפרק. תחילת ההשפעה בדרך כלל איטית יותר מסטרואידים, אך היא עשויה להימשך זמן רב יותר.
- PRP – הוא טיפול ביולוגי המבוסס על הדם של המטופל עצמו. השפעתו הדרגתית יותר ומבוססת על פעילות הטסיות והחומרים שהן מפרישות, לרבות חומרים המעורבים בוויסות דלקת ובתהליכי החלמה של רקמות.
אין זריקה אחת שהיא "הטובה ביותר" עבור כולם. בנוסף, במקרים המתאימים ניתן גם לשלב בין סוגים שונים של הזרקות, למשל PRP וחומצה היאלורונית, וכך לשלב בין מנגנוני הפעולה השונים של שני הטיפולים.
הבחירה בין סוגי ההזרקות, או ההחלטה לשלב ביניהן, צריכה להתקבל לאחר בדיקה, צילום והבנת מקור הכאב, מידת השחיקה ומאפייני המטופל.
האם זריקות יכולות למנוע החלפת ברך?
זו אחת השאלות השכיחות ביותר.
במקרים של שחיקה קלה עד בינונית, טיפול נכון הכולל פיזיותרפיה, פעילות גופנית, ירידה במשקל במידת הצורך והזרקות יכול לעיתים לאפשר שליטה טובה בתסמינים במשך תקופה ממושכת ולדחות את הצורך בניתוח.
עם זאת, החומרים המוזרקים אינם מסוגלים לשחזר מפרק שנהרס באופן משמעותי. כאשר קיימת שחיקת סחוס קשה, עיוות של הברך, כאבים משמעותיים והגבלה ניכרת בתפקוד, היעילות של ההזרקות בדרך כלל נמוכה יותר.
במצבים אלה לא תמיד נכון להמשיך לבצע הזרקות פעם אחר פעם, ויש מקום לשקול החלפת ברך.
כל כמה זמן ניתן לבצע זריקה למפרק?
באופן כללי ניתן לשקול הזרקות חוזרות במרווחים של כשלושה חודשים, אך אין כלל אחיד שמתאים לכל סוגי ההזרקות ולכל המטופלים.
ככלל, עדיף להימנע מהזרקות מרובות שלא לצורך, ובמיוחד מהזרקות חוזרות של סטרואידים. מעבר לכך שהשפעתם בדרך כלל קצרת טווח, לשימוש חוזר בסטרואידים עלול להיות אפקט מצטבר ופגיעה ברקמות.
אם מטופל נזקק שוב ושוב לזריקות כדי להתמודד עם כאבים בברך, כדאי לבצע הערכה מחודשת של מצבו. במקרה של שחיקת סחוס מתקדמת, הצורך בהזרקות חוזרות עשוי להעיד שהטיפול השמרני כבר אינו מספק, ואז יש מקום לשקול אפשרויות אחרות, לרבות ייעוץ אצל מנתח החלפת ברך ובמקרים המתאימים ניתוח החלפת ברך.
מתי כדאי לפנות למומחה?
כאב ברכיים אינו בהכרח נובע רק משחיקת סחוס, ולכן לפני שמחליטים על הזרקה חשוב לבצע אבחון מסודר. יש לבדוק את הברך, לעבור על צילומי ההדמיה ולהבין מהי דרגת השחיקה ומהו מקור הכאב.
לדברי ד"ר איליה פרוסו, "המטרה אינה "לבחור זריקה", אלא לבחור את הטיפול הנכון למטופל הנכון. אצל חלק מהמטופלים פיזיותרפיה וחיזוק יספיקו, אצל אחרים ניתן להוסיף טיפול בהזרקות, ובמקרים של שחיקה מתקדמת ייתכן שהפתרון המתאים יהיה דווקא ניתוח החלפת ברך.
הזרקות הן כלי חשוב בארגז הכלים לטיפול בכאבי מפרקים, אך הן צריכות להיות חלק מתוכנית טיפול כוללת המותאמת לחומרת המחלה, למצבו הרפואי של המטופל ולרמת התפקוד שלו.
שאלות נפוצות על זריקות לברך
איזו זריקה לברך נחשבת לטובה ביותר?
אין זריקה אחת שמתאימה לכולם. הבחירה בין סטרואידים, חומצה היאלורונית ו-PRP תלויה בדרגת השחיקה, באופי התסמינים, במחלות הרקע ובמטרת הטיפול.
תוך כמה זמן מרגישים שיפור לאחר זריקה לברך?
לאחר סטרואידים ניתן לעיתים להרגיש שיפור תוך יומיים- שלושה. בחומצה היאלורונית וב-PRP ההשפעה לרוב הדרגתית יותר ועשויה להופיע במהלך השבועות שלאחר ההזרקה.
האם ניתן לשלב בין סוגים שונים של זריקות?
כן. במקרים המתאימים ניתן לשלב בין טיפולים שונים, למשל PRP וחומצה היאלורונית. השילוב מאפשר לנצל מנגנוני פעולה שונים, אך אינו מתאים בהכרח לכל מטופל.
האם PRP יכול להצמיח מחדש סחוס?
לא. מטרת הטיפול אינה להצמיח מחדש סחוס שכבר נשחק, אלא להשפיע על הסביבה הביולוגית והדלקתית במפרק, להפחית כאב ולעודד תהליכי החלמה.
האם זריקות מתאימות לשחיקה קשה בברך?
בדרך כלל היעילות שלהן נמוכה יותר ככל שהשחיקה מתקדמת. כאשר קיימת שחיקה קשה עם כאב והגבלה משמעותיים, מומלץ להיבדק אצל מומחה או מנתח החלפת ברך ולשקול האם החלפת ברך היא האפשרות המתאימה יותר.
האם הזרקה לברך מחליפה פיזיותרפיה?
לא. פיזיותרפיה, חיזוק שרירים, פעילות גופנית מותאמת וירידה במשקל במידת הצורך הם מרכיבים מרכזיים בטיפול. ההזרקה היא בדרך כלל טיפול משלים ולא תחליף להם.
