כאבי ברכיים הם תופעה שכיחה מאוד, במיוחד בגיל המבוגר. עם זאת, כאב בברך אינו אומר בהכרח שקיימת שחיקת סחוס משמעותית, וגם כאשר בצילום ניתן לראות אוסטיאוארטריטיס- אין פירוש הדבר שהמטופל זקוק לניתוח.
למעשה, חלק גדול מהמטופלים הסובלים מכאבי ברכיים אינם זקוקים לניתוח כלל. ההחלטה על החלפת ברך מתקבלת רק כאשר קיימת התאמה בין התלונות של המטופל, ממצאי הבדיקה הגופנית וצילומי הרנטגן, וכאשר הבעיה גורמת לפגיעה משמעותית ומתמשכת בתפקוד ובאיכות החיים.
אחת הטעויות הנפוצות היא להתייחס לצילום בלבד. לא מחליפים מפרק בגלל צילום- מטפלים באדם שסובל מהכאבים בברך.
איך יודעים שהגיע הזמן לשקול החלפת מפרק ברך?
- כאבי ברכיים שמופיעים גם במנוחה או בלילה ומתחילים לפגוע בשינה ובשגרת היום.
- קושי הולך וגובר בהליכה, בעלייה במדרגות, בקימה מכיסא ובפעולות יומיומיות פשוטות.
- ירידה משמעותית בטווח התנועה וביכולת להישאר פעילים בגלל כאב ונוקשות בברך.
- כאשר טיפולים שמרניים כבר אינם מספקים הקלה והכאב ממשיך לפגוע באיכות החיים, כדאי לשקול הערכה לקראת החלפת מפרק ברך.
מהי שחיקת סחוס בברך?
אוסטיאוארטריטיס של הברך היא מחלה ניוונית של המפרק שבה מתרחשים לאורך הזמן שינויים בסחוס המפרקי ובמבנים נוספים במפרק, עד שהסחוס שמצפה את קצוות העצמות במפרק- נשחק לחלוטין.
בצילום רנטגן ניתן לראות, בהתאם לחומרת המחלה, היצרות של המרווח המפרקי, שינויים בעצם שמתחת לסחוס, יצירת זיזי עצם ולעיתים גם שינוי בציר הברך.
חשוב להבין שקיימות דרגות שונות של שחיקה. שינויים קלים בצילום שכיחים מאוד עם העלייה בגיל ואינם בהכרח גורמים לכאב. גם שחיקה מתקדמת יחסית בצילום אינה כשלעצמה סיבה לבצע ניתוח החלפת ברך.
המשמעות של הצילום נקבעת רק כאשר בוחנים אותו יחד עם הסיפור הקליני והבדיקה של המטופל.
הסימן החשוב ביותר- הפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים
אחד השיקולים המרכזיים בהחלטה אם הגיע הזמן לשקול החלפת מפרק ברך הוא מידת ההשפעה של הברך על חיי היום-יום.
מטופל עשוי להרגיש שההליכה נעשית מוגבלת יותר, שטיול שהיה בעבר פשוט הופך למאמץ, שקשה לעלות או לרדת מדרגות או שקימה מכיסא דורשת מאמץ משמעותי.
אצל אחרים הבעיה מתבטאת בכך שהם מתחילים לוותר על פעילויות: פחות יוצאים מהבית, נמנעים מטיולים, מתקשים לערוך קניות או מפסיקים פעילות גופנית שנהגו לבצע.
זהו שינוי חשוב. מטרתו של ניתוח החלפת ברך אינה לשפר צילום רנטגן אלא להחזיר למטופל תפקוד ולהפחית כאב שמגביל את חייו.
האם עוצמת הכאב קובעת מתי צריך החלפת ברך?
לא בהכרח.
אין קשר מוחלט בין חומרת השחיקה בצילום לבין עוצמת הכאב. ניתן לראות מטופלים עם שחיקה משמעותית מאוד שממשיכים לתפקד בצורה טובה יחסית, ולעומתם מטופלים אחרים עם ממצאים פחות מרשימים שסובלים מכאבים משמעותיים.
לכן אין מספר מסוים בסולם הכאב או ממצא בודד בצילום שאומר שהגיע הזמן לניתוח.
האורתופד צריך לוודא שהכאב אכן מגיע מהמפרק השחוק. לעיתים מקור הכאב הוא בכלל בגידים וברקמות שסביב הברך, ולעיתים מדובר בכאב שמוקרן מהירך או מעמוד השדרה.
ההחלטה על החלפת ברך מתקבלת כאשר התמונה כולה מתאימה: הסיפור של המטופל, אופי הכאב, הבדיקה הגופנית וההדמיה.
איזו בדיקת הדמיה חשובה לפני החלטה על החלפת ברך?
כאשר רוצים להעריך אוסטיאוארטריטיס של הברך, אחת הבדיקות החשובות ביותר היא צילום רנטגן של הברכיים בעמידה ותחת נשיאת משקל.
הסיבה לכך פשוטה: בזמן עמידה מופעל עומס על המפרק, ולכן ניתן להעריך בצורה טובה יותר את המרווח המפרקי ואת מידת השחיקה.
MRI היא בדיקה מצוינת למצבים רבים, היא בדיקה רגישה מאוד ויכולה לזהות שינויים קטנים בסחוס, במניסקוסים וברקמות אחרות. בגיל המבוגר ממצאים כאלה שכיחים ולעיתים אינם הגורם לכאב. MRI אינה תחליף לצילום רנטגן בעמידה כאשר השאלה היא האם קיימת שחיקת סחוס משמעותית.
לכן במטופל מבוגר עם חשד לאוסטיאוארטריטיס משמעותי, צילום מתאים בעמידה הוא בדרך כלל חלק מרכזי בתהליך קבלת ההחלטה.
>> למידע נוסף על כאבי ברכיים בגיל המבוגר
מה אפשר לעשות לפני ניתוח החלפת ברך?
ברוב המקרים הטיפול מתחיל באמצעים שמרניים.
הטיפול יכול לכלול התאמת פעילות, פיזיותרפיה וחיזוק שרירי הירך, ירידה במשקל כאשר הדבר נדרש, טיפול תרופתי נגד כאבים או דלקת בהתאם למצבו הרפואי של המטופל ולעיתים גם הזרקות למפרק.
קיימים מספר סוגים של הזרקות, ובהם סטרואידים, חומצה היאלורונית וPRP. לכל טיפול מנגנון פעולה, יתרונות ומגבלות משלו, ולכן יש להתאים אותו למצב המפרק ולמטופל.
עם זאת, חשוב להדגיש שאין חובה לעבור כל טיפול אפשרי לפני שניתן לשקול ניתוח.
כאשר קיימת שחיקה מתקדמת מאוד, הכאב משמעותי והתפקוד נפגע בצורה ניכרת, טיפולים שמרניים אינם יכולים להחזיר את הסחוס שכבר נשחק. במצב כזה אין בהכרח תועלת בניסיון חוזר ונשנה של טיפולים שאינם צפויים לשנות באופן משמעותי את המצב.
מהם הסימנים שהגיע הזמן לשקול החלפת מפרק ברך?
אין סימן יחיד שקובע זאת. בדרך כלל מדובר בשילוב של מספר גורמים.
כאשר קיימת שחיקה משמעותית בצילום המתאימה למיקום ולאופי הכאב, הכאב נמשך לאורך זמן, יכולת ההליכה נפגעת, פעולות יומיומיות נעשות קשות יותר ואיכות החיים יורדת- ניתן להתחיל לשקול ברצינות ניתוח החלפת מפרק ברך.
שיקול נוסף הוא יעילותם של הטיפולים השמרניים. אם טיפול שבעבר אפשר למטופל לתפקד כבר אינו עוזר במידה מספקת, הדבר יכול להעיד שהמחלה התקדמה.
המטרה אינה להגיע לנקודה שבה המטופל אינו מסוגל ללכת כלל, אלא לזהות את השלב שבו הפגיעה מהברך הפכה משמעותית מספיק כדי שהתועלת הצפויה מהניתוח תהיה גדולה מהמשך הטיפול השמרני.
האם צריך לחכות עד שכבר אי אפשר ללכת?
לא.
בעבר הייתה נטייה לדחות ניתוח החלפת ברך עד לשלב מתקדם מאוד של כאב והגבלה בתפקוד. אחת הסיבות לכך הייתה שהתוצאות של החלפות הברך בשיטות ובמשתלים הישנים היו פחות צפויות ומוצלחות מאלו שאנו מצפים להן כיום. לכן, כאשר התועלת הצפויה מהניתוח הייתה מוגבלת יותר, היה היגיון להמתין עד שמצבו של המטופל יהיה קשה מספיק כדי שגם שיפור חלקי לאחר הניתוח ייחשב להצלחה משמעותית.
כיום הגישה השתנתה. התקדמות המשתלים, החומרים, התכנון והטכניקות הניתוחיות מאפשרת לשאוף לתוצאות טובות יותר ולרמת תפקוד גבוהה יותר. במקביל, גם הציפיות של המטופלים השתנו- אנשים רוצים להמשיך ללכת, לטייל, לעסוק בפעילות גופנית ולנהל חיים פעילים ללא כאב משמעותי, ולא רק להיות מסוגלים לבצע פעולות בסיסיות.
בנוסף, דחייה ממושכת של הניתוח כאשר כבר קיימת פגיעה משמעותית עלולה להיות מלווה בירידה בכושר הגופני ובכוח השרירים, בהגבלה בטווח התנועה ובשינוי בדפוס ההליכה.
לכן אין צורך להמתין עד שכבר אי אפשר ללכת או ״עד שאי אפשר לסבול״. מצד שני, אין סיבה לבצע החלפת ברך כאשר המטופל עדיין מתפקד היטב והכאב אינו פוגע משמעותית באיכות חייו.
המטרה היא לבחור את העיתוי הנכון- כאשר קיימת שחיקה משמעותית והפגיעה בכאב, בתפקוד ובאיכות החיים מצדיקה את הניתוח.
האם כאבים בלילה אומרים שהגיע הזמן לניתוח?
כאבים במנוחה או בלילה יכולים להופיע באוסטיאוארטריטיס מתקדם, ולכן הם בהחלט נתון שיש לקחת בחשבון.
עם זאת, גם כאב לילי לבדו אינו מהווה אינדיקציה לניתוח.
יש לברר את מקור הכאב ולבדוק האם הוא מתאים לממצאים במפרק. ההחלטה על החלפת ברך תמיד מבוססת על התמונה הכוללת ולא על תסמין יחיד.
האם הגיל קובע מתי לבצע החלפת ברך?
בעבר היה נהוג לומר למטופלים שמפרק ברך מלאכותי צפוי להחזיק מעמד כ־20 שנה, ולכן הייתה נטייה לדחות ככל האפשר ניתוח החלפת ברך, במיוחד אצל מטופלים צעירים.
כיום התמונה שונה. החומרים שמהם מיוצרים המשתלים, איכות הרכיבים והטכניקות הניתוחיות השתפרו משמעותית, ואנו מעריכים שאורך החיים של השתלים המודרניים ארוך יותר מבעבר.
לכן הגיל עדיין מהווה שיקול, אך אינו צריך להיות הסיבה היחידה לדחות ניתוח אצל מטופל שסובל משחיקה קשה, כאבים והגבלה משמעותית בתפקוד.
אצל מטופלים מגיל 60 ומעלה, ברוב המקרים אנו מצפים שהחלפת הברך תהיה הניתוח היחיד שיידרש במהלך חייהם, ללא צורך בניתוח החלפה נוסף.
כמובן שאין אפשרות להבטיח זאת לכל מטופל, ואורך חיי המשתל תלוי בגורמים שונים ובהם פעילות, משקל ומצבו של המפרק.
המטרה כיום אינה לדחות את הניתוח בכל מחיר, אלא לבחור את העיתוי הנכון כך שהמטופל יוכל ליהנות משנים רבות של תפקוד טוב והפחתה משמעותית בכאב.
החלפת ברך מלאה או החלפה חלקית?
לא כל מטופל הזקוק לניתוח חייב לעבור אותו סוג של החלפת מפרק.
כאשר השחיקה מוגבלת למדור מסוים של הברך ושאר המבנים מתאימים, ניתן בחלק מהמקרים לשקול החלפת ברך חלקית. בניתוח כזה מוחלף רק החלק הפגוע של המפרק.
כאשר השחיקה נרחבת יותר, בדרך כלל מבוצעת החלפת ברך מלאה.
הבחירה בין החלפה חלקית למלאה אינה מתבססת רק על גיל המטופל או על עוצמת הכאב, אלא בעיקר על דפוס השחיקה, מצב המדורים השונים של הברך, הרצועות והבדיקה הקלינית.
מהי החלפת ברך בשיטה הקינמטית?
לאחר שנקבע שקיימת אינדיקציה לניתוח, עולה שאלה נוספת: כיצד לבצע את החלפת הברך.
בגישה הקינמטית המטרה היא לשחזר ככל האפשר את האנטומיה והקווים המפרקיים הטבעיים שהיו למטופל לפני התפתחות השחיקה, במקום לנסות להתאים כל ברך לאותו ציר מכני אחיד.
ד"ר איליה פרוסו מבצע החלפות ברך בשיטה הקינמטית, מתוך מטרה להתאים את מיקום הרכיבים לאנטומיה האישית של המטופל ולשמר ככל האפשר את האיזון הטבעי של הרצועות.
השיטה מתבצעת באמצעות כלים ניתוחיים מדויקים ואינה דורשת שימוש ברובוט.
האם החלפת ברך רובוטית טובה יותר?
רובוט הוא אחד הכלים שניתן להשתמש בהם במהלך ניתוח החלפת ברך. הוא יכול לספק למנתח מדידות ומידע ולסייע בביצוע התכנון הניתוחי. עם זאת עד היום לא הוכח יתרון קליני משמעותי ועקבי בתוצאות ובשביעות הרצון מעצם השימוש ברובוט.
ניתן לבצע החלפת מפרק ברך בשיטה הקינמטית ברמת דיוק גבוהה גם ללא רובוט. לכן השאלה המרכזית אינה אם משתמשים ברובוט, אלא מהו התכנון הניתוחי, כיצד ממוקמים הרכיבים ועד כמה הניתוח מותאם לאנטומיה של המטופל.
>> כך מתבצע החלפת ברך באמצעות זרוע רובוטית
כיצד מחליטים אם הגיע הזמן לניתוח?
לדברי ד"ר איליה פרוסו, מומחה להחלפת ברך ולהחלפת מפרק ירך, ההחלטה צריכה להתקבל לאחר הערכה מסודרת ולא על סמך צילום בודד.
בפגישה עם מנתח החלפת ברך חשוב להבין מהו מקור הכאב, כמה זמן הוא קיים, כיצד הוא משפיע על חיי המטופל, אילו טיפולים כבר נוסו ומה מראים צילומי הרנטגן בעמידה.
רק כאשר קיימת התאמה טובה בין כל המרכיבים ניתן לקבוע שהחלפת המפרק היא האפשרות המתאימה.
לכן גם כאשר מחפשים אורתופד מומלץ להחלפת ברך או מומחה להחלפת ברך, חשוב שהייעוץ לא יתמקד רק בשאלה כיצד לבצע את הניתוח, אלא קודם כול בשאלה החשובה יותר- האם בכלל הגיע הזמן לבצע אותו.
שאלות נפוצות
האם שחיקה דרגה 4 מחייבת ניתוח?
לא. גם שחיקה קשה בצילום אינה מהווה לבדה אינדיקציה לניתוח. אם המטופל מתפקד היטב ואינו סובל מכאב משמעותי, ניתן לעיתים להמשיך במעקב ובטיפול שמרני. הניתוח נשקל כאשר השחיקה מתאימה לתסמינים ופוגעת משמעותית בתפקוד ובאיכות החיים.
האם אפשר לדחות החלפת ברך?
במקרים רבים כן. אם התפקוד עדיין טוב והכאב נשלט באמצעים שמרניים, אין חובה למהר לניתוח. מצד שני, כאשר קיימת פגיעה משמעותית ומתמשכת בתפקוד, דחייה של שנים אינה בהכרח מועילה.
מה קורה אם לא עושים ניתוח?
לא בכל מקרה של שחיקת ברך חייבים לבצע ניתוח. אם הכאב נסבל והתפקוד נשמר, ניתן לעיתים להמשיך בטיפול שמרני ובמעקב במשך שנים.
עם זאת, כאשר קיימת שחיקה מתקדמת שגורמת לכאב משמעותי, המטופל עלול להתחיל לצלוע ולשנות את צורת ההליכה כדי להפחית את העומס מהברך הכואבת. כתוצאה מכך נוצר פיזור עומסים לא תקין על מערכת השלד, לעיתים עומס מוגבר על הברך השנייה, מפרקי הירכיים והגב.
לאורך זמן, שינוי כזה בדפוס ההליכה עלול לגרום לכאבים ולבעיות נוספות ואף לתרום להתפתחות או להחמרה של שחיקה במפרקים אחרים.
בנוסף, הפחתה ממושכת בפעילות עלולה לגרום לחולשת שרירים, ירידה בכושר הגופני, נוקשות והגבלה בטווח התנועה.
לכן כאשר קיימת כבר אינדיקציה ברורה להחלפת מפרק ברך, אין בהכרח יתרון בדחיית הניתוח במשך שנים. המטרה אינה רק לטפל בברך עצמה, אלא גם לשמור ככל האפשר על הליכה תקינה, תפקוד ומערכת שלד מאוזנת.
האם MRI יכול לקבוע אם צריך החלפת ברך?
בדרך כלל לא. ההחלטה מבוססת על התסמינים, הבדיקה הגופנית וצילומי רנטגן מתאימים, בדרך כלל בעמידה. MRI יכול להיות שימושי כאשר קיימת שאלה קלינית אחרת שאינה מקבלת מענה בצילום ובבדיקה.
באיזה גיל מומלץ לבצע החלפת ברך?
אין גיל אחד שמתאים לכולם. ככל שהמטופל צעיר יותר, קיימת נטייה להיות שמרניים יותר בהחלטה על החלפת מפרק. ההחלטה צריכה להתבסס על חומרת השחיקה, עוצמת התסמינים, רמת התפקוד ומידת הפגיעה באיכות החיים.
האם חייבים לנסות זריקות לפני החלפת ברך?
לא. זריקות יכולות להיות טיפול יעיל במטופלים המתאימים, אך אין חובה לבצע סדרת זריקות כתנאי לניתוח. בשחיקה מתקדמת מאוד עם פגיעה משמעותית בתפקוד, לעיתים התועלת הצפויה מטיפולים אלה מוגבלת.
כמה זמן לוקח להתאושש מהחלפת ברך?
ההחלמה היא הדרגתית. המטופלים מתחילים בדרך כלל לעמוד וללכת כבר ביום הניתוח, עם נשיאת משקל בהתאם ליכולת. בשבועות שלאחר מכן חל שיפור הדרגתי בהליכה ובתפקוד. אצל מטופלים רבים עיקר השיפור מתרחש במהלך החודש-חודשיים הראשונים, ובסביבות שלושה חודשים רוב המטופלים כבר נמצאים בשלב מתקדם מאוד של ההחלמה, אם כי שיפור נוסף יכול להימשך גם לאחר מכן.
לסיכום
החלפת ברך אינה ניתוח שמבצעים בגלל צילום רנטגן בלבד. גם שחיקת סחוס משמעותית אינה מחייבת ניתוח אם המטופל אינו סובל ממגבלה משמעותית.
ההחלטה מתקבלת כאשר קיימת התאמה בין שחיקה משמעותית של המפרק, כאב מתמשך, הגבלה בתפקוד וירידה באיכות החיים, וכאשר הטיפול השמרני כבר אינו נותן מענה מספק.
המטרה היא לא לבצע את הניתוח מוקדם מדי- אך גם לא להמתין עד שהמטופל מאבד חלק משמעותי מיכולת ההליכה והתפקוד שלו.
הערכה אצל מומחה להחלפת ברך מאפשרת להבין מהו מקור הכאב, האם אכן מדובר בשחיקה מתקדמת, האם קיימות עדיין אפשרויות טיפול שמרניות, ואם הגיע הזמן לשקול ניתוח החלפת מפרק ברך.
