כאבי ברכיים הם תלונה שכיחה מאוד בגיל המבוגר, אך בניגוד למה שרבים חושבים, כאב בברך אינו מעיד בהכרח על שחיקת סחוס משמעותית, ובוודאי שאינו אומר שהמטופל זקוק לניתוח החלפת ברך.
לכאבי ברכיים בגיל המבוגר יכולות להיות סיבות רבות ושונות. למעשה, חלק גדול מהמטופלים הפונים לבדיקה בעקבות כאב חדש בברך סובלים מבעיה זמנית שניתן לטפל בה באופן שמרני. רק חלק קטן יחסית מהבעיות בברך נובע מאוסטיאוארטריטיס מתקדם המצדיק בסופו של דבר לשקול טיפול ניתוחי.
"המפתח לטיפול נכון הוא קודם כל לזהות את מקור הכאב. צילום שמראה שחיקה או MRI שמדגים קרע במניסקוס אינם כשלעצמם אבחנה המסבירה בהכרח את תלונות המטופל. יש להתייחס לסיפור המקרה, לבדיקה הגופנית ולצילומים יחד.
מה חשוב לדעת על כאבי ברכיים בגיל המבוגר?
- כאבי ברכיים בגיל המבוגר אינם בהכרח שחיקת סחוס: גם עומס, דלקת בגידים וכאב מוקרן מהגב עלולים לגרום להם.
- שחיקה בצילום או קרע במניסקוס ב־MRI אינם בהכרח מקור הכאב ואינם מחייבים ניתוח.
- האבחון משלב את תלונות המטופל, בדיקה גופנית והדמיה מתאימה; בחשד לשחיקה, צילום רנטגן בעמידה הוא בדיקה מרכזית.
- במקרים רבים ניתן להקל באמצעות פעילות מותאמת, חיזוק שרירים ופיזיותרפיה, ולעיתים תרופות או זריקות בהתאם לאבחנה.
- החלפת ברך נשקלת כשהשחיקה מתקדמת, הכאב והתפקוד פוגעים באיכות החיים, וטיפול שמרני אינו מספק הקלה.
מהן הסיבות השכיחות לכאבי ברכיים בגיל המבוגר?
כאבים לאחר פעילות גופנית או מאמץ חריג
אחת הסיבות השכיחות לכאבי ברכיים היא דווקא פעילות מאומצת או פעילות שהגוף אינו רגיל אליה. טיול ארוך, הליכה מרובה בחו"ל, עלייה וירידה במדרגות, עבודה פיזית בגינה או התחלה פתאומית של פעילות ספורטיבית עלולים לגרום להופעת כאבים.
במקרים רבים מקור הכאב אינו נזק משמעותי בתוך מפרק הברך, אלא עומס ודלקת של גידים ורקמות רכות סביב הברך. הכאב יכול להיות משמעותי ואף להפריע להליכה, אך אין פירוש הדבר שנגרם נזק בלתי הפיך למפרק.
במצבים כאלה, התאמת הפעילות, טיפול בכאב ובדלקת לפי הצורך ובהמשך חזרה הדרגתית לפעילות וחיזוק השרירים יכולים להביא לשיפור משמעותי.
כאב שמוקרן מהגב או ממקור אחר
לא כל כאב שמורגש באזור הברך נוצר בברך עצמה. לעיתים מקור הכאב נמצא בגב התחתון, בירך או באזור אחר לאורך הגפה.
לחץ או גירוי של עצבים היוצאים מעמוד השדרה המותני יכולים לגרום לכאב שמוקרן לכיוון הברך ולעיתים אף לכאב שהמטופל מרגיש כמעט רק באזור הברך.
לכן בדיקה של מטופל עם כאבי ברכיים אינה צריכה להתמקד תמיד רק בברך. בהתאם לתלונות, חשוב לבדוק גם איברים סמוכים ולבצע בדיקה נוירולוגית. תהליך האבחון המתואר במצגת כולל במפורש בדיקת איברים סמוכים ובדיקה נוירולוגית לצד בדיקת הגפה הכואבת.
דלקות מפרקים
קבוצה נוספת של מחלות העלולות לגרום לכאבי ברכיים היא דלקות מפרקים מסוגים שונים, כגון גאוט ומחלות מפרקים ראומטיות.
במקרים אלה הכאב אינו נובע בהכרח משחיקה מכנית של הסחוס, ולכן גם הבירור והטיפול שונים. לעיתים קיימים נפיחות משמעותית, חום מקומי, נוזל במפרק או מעורבות של מפרקים נוספים.
נמק א-וסקולרי (AVN – Avascular Necrosis)
נמק א-וסקולרי (AVN – Avascular Necrosis) – סיבה נדירה יחסית לכאבי ברכיים היא פגיעה באספקת הדם לעצם, הגורמת לנמק של רקמת העצם.
התהליך יכול להופיע באזור מפרק הברך, בעיקר בקונדילים של עצם הירך, ועלול לגרום לכאב משמעותי ולעיתים להופעה יחסית פתאומית של כאבים ללא חבלה ברורה.
בשלבים מתקדמים עלולה להתרחש פגיעה במבנה העצם ובמשטח המפרקי ואף להתפתח שחיקה משנית של המפרק. האבחנה נעשית באמצעות בדיקה קלינית והדמיה, כאשר בשלבים מוקדמים הMRI עשוי לזהות את הבעיה גם כאשר צילום הרנטגן עדיין נראה תקין.
אוסטיאוארטריטיס- דלקת סחוס ניוונית
סיבה נוספת לכאבי ברכיים בגיל המבוגר היא אוסטיאוארטריטיס של הברך, המכונה לעיתים שחיקת סחוס או שחיקה ניוונית של מפרק הברך.
חשוב להבדיל בין עצם קיומם של שינויים ניווניים לבין שחיקת סחוס משמעותית הגורמת לפגיעה קשה בתפקוד.
שינויים ניווניים מסוימים שכיחים עם העלייה בגיל, אך רק אצל חלק מהמטופלים קיימת שחיקה מתקדמת המלווה בכאבים משמעותיים, הגבלה בהליכה ופגיעה באיכות החיים. לכן נוכחות של "שחיקה" בצילום אינה אומרת אוטומטית שהמטופל זקוק להחלפת ברך.
יש דרגות שונות של שחיקת סחוס בברך
אוסטיאוארטריטיס אינו מצב של "יש או אין". קיימות דרגות שונות של שחיקת סחוס.
בשלבים קלים ובינוניים עדיין קיים סחוס בחלקים משמעותיים של המפרק, ובמקרים רבים ניתן לשלוט בתסמינים באמצעות טיפול שמרני.
בשחיקה מתקדמת מאוד עלול להיווצר אובדן משמעותי או מלא של המרווח המפרקי באזור הפגוע, עד כדי מצב שבו העצמות מתקרבות זו לזו ונוצרים שינויים נוספים במבנה הברך.
גם אז, לא מטפלים בצילום אלא במטופל. ההחלטה על ניתוח החלפת ברך אינה מתקבלת רק משום שקיימת שחיקה קשה בצילום.
כיצד מאבחנים את הסיבה לכאבי הברכיים?
אבחון נכון של כאבי ברכיים נשען על שלושה מרכיבים מרכזיים: סיפור המקרה, בדיקה גופנית וצילומי רנטגן.
1. סיפור המקרה
לפני שמסתכלים על בדיקת הדמיה, חשוב להקשיב למטופל.
מתי התחיל הכאב? האם הופיע לאחר טיול או מאמץ? האם הוא קיים גם במנוחה? האם יש כאבי לילה? האם קיימת מגבלה בהליכה? האם המטופל משתמש במקל או באמצעי עזר אחר? אילו טיפולים כבר נוסו והאם הם עזרו?
גם מחלות הרקע ואופי הכאב יכולים לתת מידע חשוב מאוד על מקור הבעיה.
2. הבדיקה הגופנית
הבדיקה מאפשרת להעריך את צורת ההליכה, טווח התנועה של הברך, מיקום הכאב, יציבות המפרק ומצב השרירים והרקמות הסובבות אותו.
חשוב גם לבדוק אם מקור הכאב בכלל נמצא מחוץ לברך, למשל בירך או בגב, ולבצע לפי הצורך בדיקה נוירולוגית.
3. צילום רנטגן- בדיקה מרכזית בהערכת שחיקת סחוס
כאשר עולה חשד לאוסטיאוארטריטיס, צילומי רנטגן של הברכיים הם אחת הבדיקות החשובות ביותר.
לצילום בעמידה יש יתרון משמעותי: הוא מאפשר לראות את מפרק הברך כאשר הוא נושא את משקל הגוף ולהעריך את המרווח המפרקי, ציר הברך ואת מידת השחיקה בתנאים הדומים יותר לפעילות היומיומית.
ומה לגבי אולטרסאונד של הברך?
אולטרסאונד יכול לספק מידע על חלק מהרקמות הרכות, נוזל במפרק וממצאים מסוימים סביב הברך, אך בדרך כלל אינו הבדיקה המרכזית לצורך הערכת שחיקת סחוס ואוסטיאוארטריטיס.
כאשר השאלה היא האם קיימת שחיקה משמעותית של מפרק הברך, סיפור המקרה, הבדיקה הגופנית וצילומי הרנטגן חשובים בדרך כלל הרבה יותר.
האם MRI טוב יותר מצילום ברך?
לא בהכרח. זו אחת הטעויות הנפוצות בקרב מטופלים.
MRI אינו תחליף לצילום רנטגן של הברכיים כאשר רוצים להעריך אוסטיאוארטריטיס.
MRI היא בדיקה רגישה מאוד המסוגלת לזהות שינויים קטנים בסחוס, במניסקוסים וברקמות אחרות. דווקא הרגישות הגבוהה שלה עלולה להפוך לחיסרון כאשר מנסים להבין את מקור הכאב אצל אדם מבוגר.
בגיל המבוגר ניתן למצוא ב-MRI שינויים בסחוס או במניסקוסים שאינם בהכרח הגורם לכאב. גילוי ממצא כזה עלול להסיט את תשומת הלב מהבעיה האמיתית.
בנוסף, MRI מבוצע בשכיבה ואינו מאפשר להעריך את הברך תחת נשיאת משקל, כפי שניתן לעשות בצילום רנטגן בעמידה.
לכן, במטופל מבוגר עם חשד לשחיקת סחוס, צילום ברכיים מתאים הוא במקרים רבים בדיקת ההדמיה הראשונית החשובה יותר. MRI נשמר למצבים שבהם קיימת שאלה קלינית ספציפית שלא ניתן לענות עליה באמצעות הסיפור, הבדיקה וצילומי הרנטגן. דוגמה חשובה לכך היא חשד לAVN- שבו MRI יכול לזהות את הפגיעה בעצם כבר בשלבים מוקדמים, עוד לפני שמופיעים שינויים ברורים בצילום הרנטגן.
איך מטפלים בכאבי ברכיים בגיל המבוגר?
הטיפול תלוי כמובן בגורם לכאב. ברוב המצבים מתחילים בטיפול שמרני, ורק מיעוט מהמטופלים מגיע בסופו של דבר לטיפול ניתוחי.
פעילות גופנית וחיזוק שרירים
אחד המרכיבים החשובים ביותר בטיפול בכאבי ברכיים ובשחיקת סחוס הוא חיזוק השרירים.
שרירים חזקים סביב הברך והירך מסייעים לייצב את הגפה, לשפר את התפקוד ולהפחית את העומסים על המפרק.
המטרה אינה להפסיק להשתמש בברך אלא למצוא פעילות שמתאימה למצבו של המטופל ולבנות בהדרגה כוח, סיבולת וטווחי תנועה.
פיזיותרפיה ושמירה על משקל תקין הם בין הטיפולים השמרניים המוצלחים יותר לשיפור כאבי הברכיים.
זריקות לברך
קיימים מספר סוגים של זריקות לברך לטיפול בכאבים ובאוסטיאוארטריטיס, ובהם סטרואידים, חומצה היאלורונית ו PRP.
זריקות PRP לברך מבוססות על הפקת פלזמה עשירה בטסיות מדמו של המטופל והזרקתה לאזור המטופל. טיפול PRP יכול להתאים במיוחד במקרים מסוימים של אוסטיאוארטריטיס בדרגה קלה עד בינונית וכן לבעיות מסוימות של גידים ורקמות רכות.
בחירת סוג ההזרקה צריכה להתבצע בהתאם לאבחנה, דרגת השחיקה, גיל המטופל, מצבו הרפואי והתסמינים.
טיפול תרופתי
בהתאם למצבו הרפואי של המטופל ניתן להשתמש בתקופות של החמרה בתרופות נוגדות כאב או נוגדות דלקת.
קרע במניסקוס בגיל המבוגר- לא תמיד צריך ארתרוסקופיה
ממצא שכיח מאוד בMRI אצל אנשים מבוגרים הוא קרע או שינויים ניווניים במניסקוס.
חשוב להבין כי קרע במניסקוס המופיע ב-MRI אינו בהכרח הסיבה לכאבים, במיוחד כאשר הוא חלק מתהליך ניווני של הברך.
בעבר היה מקובל יותר לבצע ניתוחי ארתרוסקופיה לצורך טיפול בקרעים ניווניים במניסקוס. כיום הגישה זהירה יותר, ובמטופלים מבוגרים עם שינויים ניווניים בברך בדרך כלל אין למהר לניתוח ארתרוסקופי רק בגלל ממצא של קרע במניסקוס.
הסרת חלק מהמניסקוס מפחיתה רקמה שתפקידה בין היתר לפזר עומסים בתוך הברך. במקרים המתאימים לכך, פגיעה נוספת במניסקוס עלולה להגדיל את העומסים על הסחוס ולתרום להתקדמות התהליך הניווני.
לכן חשוב מאוד להתאים את הטיפול למטופל ולבעיה הקלינית ולא לנתח ממצא שמופיע בבדיקת MRI בלבד.
מתי בכל זאת מגיעים לניתוח החלפת ברך?
ניתוח החלפת ברך מיועד לקבוצה מצומצמת יחסית של מטופלים הסובלים משילוב של שחיקת סחוס מלאה, מגבלה תפקודית ופגיעה באיכות החיים, וטיפול שמרני שלא הביא להטבה מספקת.
כאשר קיימת שחיקה מתקדמת מאוד אך המטופל מתפקד היטב ואיכות חייו טובה, אין בהכרח צורך למהר לניתוח.
לעומת זאת, כאשר קיימת שחיקה משמעותית המתאימה לתלונות, הכאב מגביל הליכה ופעילות יומיומית, איכות החיים נפגעת וטיפולים שמרניים כבר אינם מספקים הקלה- ניתן לשקול ניתוח החלפת ברך.
מה עושים בניתוח החלפת ברך?
למרות השם "החלפת ברך", לא מוציאים את כל הברך ומחליפים אותה.
בניתוח מסירים שכבה דקה מהמשטחים הפגועים ומצפים את קצות העצמות במשתלים מלאכותיים. בהתאם למיקום ולהיקף השחיקה ניתן לבצע החלפת ברך מלאה או החלפת ברך חלקית.
החלפת ברך בשיטה הקינמטית
אחת השיטות המתקדמות לביצוע החלפת מפרק ברך היא החלפת ברך בשיטה הקינמטית.
בניגוד לגישה המכאנית המסורתית, השיטה הקינמטית שואפת להתאים את מיקום ומנח המשתלים לאנטומיה האישית של הברך ולשחזר ככל האפשר את המבנה והתנועה הטבעיים של המטופל.
המטרה היא להגיע לברך מאוזנת יותר מבחינת הרצועות ולתחושה טבעית יותר לאחר הניתוח. בין היתרונות העיקריים: התאמה אישית של מיקום ומנח המשתלים, תנועה ותחושה טבעיות יותר ושיקום מהיר יותר עם פחות כאבים.
לסיכום – קודם מאבחנים את מקור הכאב
כאבי ברכיים בגיל המבוגר אינם אבחנה אחת.
הכאב יכול להופיע לאחר פעילות מאומצת ולנבוע מגידים ורקמות רכות, להיות מוקרן מהגב, להיגרם מדלקת מפרקים או לנבוע משחיקת סחוס.
גם כאשר קיימת שחיקה, יש הבדל גדול בין שינויים קלים או בינוניים לבין שחיקה מתקדמת הגורמת למגבלה תפקודית משמעותית.
האבחון הנכון מבוסס בראש ובראשונה על הקשבה למטופל, בדיקה גופנית וצילומי רנטגן מתאימים. לאחר שמבינים את מקור הכאב ניתן להתאים טיפול- החל מחיזוק שרירים ופיזיותרפיה, דרך טיפול תרופתי והזרקות כגון PRP ועד החלפת מפרק ברך במקרים המתאימים.
ד"ר איליה פרוסו הוא מומחה לכירורגיה אורתופדית ולהחלפת מפרקי ברך וירך, ומבצע ניתוחי החלפת ברך, לרבות החלפת ברך בשיטה הקינמטית, וניתוחי החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית.
שאלות נפוצות על כאבי ברכיים בגיל המבוגר
האם כל כאב ברכיים בגיל מבוגר נובע משחיקת סחוס?
לא. כאבי ברכיים יכולים לנבוע מעומס ודלקת בגידים, כאב מוקרן מהגב, מחלות מפרקים וסיבות נוספות. שחיקת סחוס משמעותית היא רק אחת האפשרויות.
האם MRI עדיף על צילום רנטגן כשיש חשד לשחיקת סחוס?
לא, MRI אינו תחליף לצילום ברכיים בעמידה. הוא רגיש מאוד ויכול להדגים ממצאים ניווניים שאינם בהכרח הגורם לכאב, ובניגוד לצילום בעמידה הוא אינו מדגים את המפרק תחת נשיאת משקל.
האם קרע במניסקוס בגיל מבוגר מחייב ניתוח?
לא. קרעים ושינויים ניווניים במניסקוס שכיחים בגיל המבוגר ולעיתים אינם מקור הכאב. ההחלטה על טיפול צריכה להתבסס על התמונה הקלינית כולה ולא על תוצאת MRI בלבד.
מתי מומלץ לשקול החלפת ברך?
כאשר קיימת שחיקת סחוס מתקדמת המתאימה לתלונות, יש מגבלה תפקודית ופגיעה משמעותית באיכות החיים, וטיפול שמרני מתאים אינו מספק עוד הקלה.
האם ניתן לטפל בשחיקת סחוס ללא ניתוח?
במקרים רבים כן. חיזוק שרירים, פעילות גופנית מותאמת, פיזיותרפיה, איזון משקל, טיפול תרופתי והזרקות לברך, לרבות PRP במקרים המתאימים, יכולים לסייע בשליטה בתסמינים. ניתוח החלפת ברך שמור בעיקר למקרים של שחיקה מתקדמת המלווה במגבלה תפקודית עם פגיעה באיכות החיים, שבהם הטיפול השמרני אינו מספק.
