שבר בצוואר הירך הוא אחת הפציעות המשמעותיות והשכיחות בגיל המבוגר. ברוב המקרים הוא מתרחש בעקבות נפילה פשוטה מגובה עמידה. הירידה בחוזק העצם עם הגיל, ובמיוחד בנוכחות אוסטאופורוזיס, גורמת לכך שחבלה קלה יחסית עלולה להסתיים בשבר משמעותי.
למרות שבשפה היומיומית נהוג לכנות את מרבית השברים באזור זה "שבר בצוואר הירך", מבחינה רפואית קיימים מספר סוגים של שברים בחלק העליון של עצם הירך, וההבדל ביניהם משמעותי מאוד. מיקום השבר קובע במידה רבה את סוג הניתוח: בחלק מהמקרים ניתן לקבע את השבר ולאפשר לעצם להתאחות, בעוד שבאחרים, ובעיקר בשברים תת־ראשיים מסוימים, עשויה להידרש החלפה חלקית או מלאה של מפרק הירך.
"חשוב להבין כי שבר בצוואר הירך והחלפת מפרק ירך מתוכננת בשל שחיקה הם שני מצבים שונים מאוד- הן מבחינת הניתוח והן מבחינת תהליך ההחלמה והפרוגנוזה.
מהם הסוגים העיקריים של שברים בצוואר הירך?
ניתן לחלק את השברים בחלק העליון של עצם הירך למספר קבוצות עיקריות.
שבר פרטרוכנטרי Pertrochanteric fracture
שבר פרטרוכנטרי הוא אחד השברים השכיחים בגיל המבוגר. השבר מתרחש באזור הטרוכנטרי של עצם הירך, כלומר באזור שמתחת לצוואר הירך ובין הטרוכנטר הגדול לטרוכנטר הקטן.
אזור זה נמצא מחוץ לקופסית מפרק הירך ובעל אספקת דם טובה יחסית. לכן, בניגוד לשברים התת־ראשיים, בדרך כלל אין צורך להחליף את ראש הירך והמטרה היא לקבע את השבר ולאפשר לו להתאחות.
ברוב המקרים מבוצע קיבוע של השבר, בדרך כלל באמצעות מסמר תוך־לשדי המוחדר לעצם הירך ומייצב את אזור השבר. סוג הקיבוע נקבע בהתאם לצורת השבר, יציבותו ואיכות העצם.
המטרה לאחר הניתוח היא לאפשר ניידות מוקדמת ככל האפשר ולהפחית את הסיבוכים הכרוכים בשכיבה ממושכת.
שבר תת־טרוכנטרי Subtrochanteric fracture
שבר זה ממוקם מעט נמוך יותר, מתחת לאזור הטרוכנטרי ובחלק העליון של גוף עצם הירך.
גם בשברים אלה הטיפול ברוב המקרים הוא באמצעות קיבוע פנימי, לרוב באמצעות מסמר תוך־לשדי ארוך.
שבר תת־ראשי Subcapital fracture
שבר תת־ראשי בצוואר הירך ממוקם ממש מתחת לראש עצם הירך. זהו שבר תוך־מפרקי והוא שונה באופן מהותי מהשבר הפרטרוכנטרי.
החשיבות הגדולה של מיקום זה נובעת בין היתר מאספקת הדם לראש הירך. כלי הדם המזינים את ראש הירך עוברים בסמוך לצוואר הירך, ולכן שבר באזור זה, ובעיקר כאשר קיימת תזוזה משמעותית בין חלקי השבר, עלול לפגוע באספקת הדם לראש הירך.
כתוצאה מכך קיימים שני סיבוכים עיקריים כאשר מנסים לשמר את ראש הירך באמצעות קיבוע:
אי־איחוי של השבר- מצב שבו חלקי השבר אינם מתחברים בצורה תקינה.
נמק של ראש הירך– (AVN- Avascular Necrosis) פגיעה באספקת הדם לראש הירך העלולה בהמשך לגרום לקריסתו ולפגיעה במפרק.
מסיבה זו, בשברים תת־ראשיים מסוימים, במיוחד בגיל המבוגר וכאשר קיימת תזוזה של השבר, הטיפול המועדף הוא החלפת מפרק הירך.
מתי מקבעים שבר תת־ראשי ומתי מחליפים את מפרק הירך?
ההחלטה תלויה במספר גורמים: גיל המטופל, מידת התזוזה של השבר, איכות העצם, מצבו הבריאותי, רמת הפעילות לפני הפציעה והיכולת התפקודית.
במטופלים צעירים קיימת חשיבות רבה לשימור ראש הירך הטבעי, ולכן במקרים רבים נעשה ניסיון להחזיר את השבר למקומו ולקבע אותו באמצעות ברגים או אמצעי קיבוע אחרים.
גם בחלק מהשברים ללא תזוזה משמעותית ניתן לבחור בקיבוע.
לעומת זאת, אצל מטופלים מבוגרים עם שבר תת־ראשי עם תזוזה, הסיכון לאי־איחוי, לנמק של ראש הירך ולצורך בניתוח נוסף גבוה יותר. במקרים אלה החלפת המפרק היא האפשרות המתאימה יותר.
החלפה חלקית או החלפה מלאה של מפרק הירך?
כאשר מתקבלת החלטה לבצע החלפת מפרק בעקבות שבר תת־ראשי, קיימות שתי אפשרויות עיקריות.
החלפה חלקית של מפרק הירך
בהחלפה חלקית (Hemiarthroplasty)- מחליפים את ראש וצוואר עצם הירך, אך משאירים את המכתש הטבעי של האגן.
זהו ניתוח שכיח לטיפול בשבר תת־ראשי בגיל המבוגר, במיוחד אצל מטופלים שרמת הפעילות והתפקוד שלהם הייתה מוגבלת יחסית עוד לפני השבר.
הניתוח בדרך כלל קצר ופשוט יותר מהחלפה מלאה של מפרק הירך.
החלפה מלאה של מפרק הירך
בהחלפה מלאה של מפרק הירך – Total Hip Replacement מחליפים הן את ראש הירך והן את המשטח המפרקי של המכתש באגן.
"החלפה מלאה עשויה להתאים במיוחד למטופלים פעילים ועצמאיים יותר, שהיו בעלי יכולת הליכה ותפקוד טובים לפני השבר, וכן כאשר הייתה קיימת שחיקה משמעותית של מפרק הירך עוד לפני הפציעה.
כאשר נדרשת החלפה מלאה של מפרק הירך, ניתן במקרים המתאימים לבצע החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית, בדומה לניתוח החלפת מפרק מתוכנן.
בחירת סוג ההחלפה מתבצעת באופן פרטני ולא על פי גיל בלבד.
מה ההבדל בין החלפת מפרק בעקבות שבר לבין החלפת ירך בגלל שחיקה?
זו אחת הנקודות החשובות ביותר להבנה.
למרות שבשני המצבים ניתן לבצע החלפת מפרק ירך מלאה, אין להשוות את הפרוגנוזה לאחר שבר בצוואר הירך לפרוגנוזה של ניתוח החלפת מפרק ירך מתוכנן בשל אוסטיאוארטריטיס.
מטופל הסובל משחיקה של מפרק הירך מגיע בדרך כלל לניתוח באופן מתוכנן. לפני הניתוח ניתן לבצע בירור רפואי מסודר, לאזן מחלות רקע, לתכנן את הניתוח ולהכין את המטופל לתקופת ההחלמה והשיקום.
שבר בצוואר הירך, לעומת זאת, הוא אירוע פתאומי וטראומטי. בתוך רגע, מטופל שהיה מסוגל ללכת ולתפקד באופן עצמאי עלול להפוך למטופל שאינו מסוגל לעמוד או לדרוך על הרגל, ונדרש לרוב לניתוח דחוף יחסית.
בעוד שבשחיקת סחוס הפגיעה ממוקדת בעיקר בסחוס המפרקי ומתפתחת בהדרגה, בשבר בצוואר הירך הפגיעה משמעותית ונרחבת יותר. מעבר לפגיעה בעצם עצמה, בזמן השבר נפגעות גם הרקמות הרכות הסובבות אותה, ובהן שרירים, רצועות, כלי דם ולעיתים גם עצבים. משום כך, גם כאשר הטיפול הניתוחי כולל החלפת מפרק ירך, תהליך השיקום לאחר שבר בדרך כלל מורכב וקשה יותר בהשוואה להחלפת מפרק מתוכננת בשל שחיקת סחוס. במקרים רבים השבר עלול להיות מלווה בירידה בתפקוד הכללי, ולעיתים המטופל אינו חוזר באופן מלא לרמת התפקוד שהייתה לו לפני הפציעה.
בנוסף, שברים אלה שכיחים יותר באוכלוסייה מבוגרת ולעיתים שברירית יותר, עם אוסטאופורוזיס, ירידה במסת השריר, מחלות רקע ולעיתים ירידה תפקודית שקדמה לשבר.
לכן הפרוגנוזה לאחר שבר בצוואר הירך פחות טובה באופן משמעותי מהפרוגנוזה לאחר החלפת מפרק ירך אלקטיבית בשל שחיקה.
חשוב להדגיש: הדבר אינו נובע מכך שהחלפת המפרק עצמה היא ניתוח פחות מוצלח. גם לאחר שבר ניתן לבצע החלפת מפרק מצוינת מבחינה טכנית. ההבדל נובע בעיקר מהשבר עצמו, מהטראומה ומהמאפיינים הרפואיים והתפקודיים של אוכלוסיית המטופלים.
מדוע חשוב לנתח שבר בצוואר הירך מוקדם?
אחת ממטרות הטיפול המרכזיות היא לאפשר למטופל לחזור לעמידה ולהליכה מוקדם ככל האפשר.
שכיבה ממושכת בגיל המבוגר עלולה להוביל במהירות לאובדן מסת שריר ולירידה בתפקוד, וכן להעלות את הסיכון לפצעי לחץ, קרישי דם, סיבוכים נשימתיים וסיבוכים רפואיים נוספים.
לכן לאחר הערכה וייצוב רפואי, השאיפה היא בדרך כלל לבצע את הניתוח ללא עיכוב מיותר ולהתחיל בניידות ובפיזיותרפיה מוקדם ככל האפשר.
מהם התסמינים של שבר בצוואר הירך?
התמונה הקלאסית היא נפילה ולאחריה כאב משמעותי במפשעה או באזור הירך וחוסר יכולת לעמוד או ללכת.
לעיתים ניתן לראות קיצור של הרגל וסיבוב שלה כלפי חוץ.
עם זאת, לא כל השברים מתבטאים בצורה זו. בשברים מסוימים ללא תזוזה המטופל עדיין יכול לעמוד ואף ללכת. לכן כאב משמעותי ומתמשך במפשעה או בירך לאחר נפילה בגיל המבוגר מצדיק בדיקה רפואית גם כאשר עדיין ניתן לדרוך על הרגל.
כיצד מאבחנים שבר בצוואר הירך?
האבחנה מתבססת על הסיפור הקליני, בדיקה גופנית וצילומי רנטגן של האגן והירך.
כאשר קיים חשד משמעותי לשבר אך בצילום הרנטגן לא ניתן לזהותו בבירור, ניתן לבצע בדיקת CT או MRI כדי לאבחן שבר סמוי.
מה צפוי לאחר הניתוח?
תהליך השיקום מתחיל מוקדם ככל האפשר. בהתאם לסוג השבר, סוג הניתוח ומצבו הרפואי של המטופל, מתחילים בדרך כלל בישיבה, עמידה והליכה בעזרת פיזיותרפיסט.
חלק מהמטופלים יכולים להשתחרר לביתם, בעוד שאחרים זקוקים לתקופת שיקום במסגרת ייעודית.
משך ההחלמה משתנה מאוד בין מטופלים ותלוי לא רק בסוג השבר והניתוח אלא גם בגיל, מחלות הרקע, כוח השרירים, המצב הקוגניטיבי ורמת העצמאות שהייתה קיימת לפני הפציעה.
מהי הפרוגנוזה לאחר שבר בצוואר הירך?
שבר בצוואר הירך בגיל המבוגר הוא אירוע רפואי משמעותי ולא רק "בעיה אורתופדית מקומית".
מטופלים שהיו פעילים ועצמאיים לפני הפציעה יכולים להגיע לשיקום טוב מאוד, אך לא כל המטופלים חוזרים לרמת התפקוד שהייתה להם לפני השבר.
זו הסיבה שחשוב להבדיל בין מטופל שעובר החלפת מפרק בגלל שבר לבין מטופל שעובר החלפת ירך אלקטיבית בגלל שחיקת סחוס. במקרה של אוסטיאוארטריטיס מדובר בדרך כלל בניתוח מתוכנן עם שיעורי הצלחה גבוהים מאוד, בעוד ששבר בצוואר הירך הוא אירוע חריף בעל השלכות רחבות יותר על בריאותו ותפקודו של המטופל.
שאלות נפוצות על שבר בצוואר הירך
האם כל שבר בצוואר הירך מחייב ניתוח?
רוב שברי צוואר הירך בגיל המבוגר דורשים טיפול ניתוחי. סוג הניתוח תלוי במיקום ובצורת השבר ובמצבו של המטופל.
האם כל שבר בצוואר הירך דורש החלפת מפרק?
לא. שברים פרטרוכנטריים מטופלים בדרך כלל באמצעות קיבוע. גם חלק מהשברים התת־ראשיים ניתנים לקיבוע. החלפת מפרק נשקלת בעיקר בשברים תת־ראשיים מסוימים, ובמיוחד בשברים עם תזוזה בגיל המבוגר.
מדוע לא מחברים שבר תת־ראשי עם ברגים?
בחלק מהמקרים בהחלט ניתן לעשות זאת. עם זאת, בשבר תת־ראשי עם תזוזה קיים סיכון לפגיעה באספקת הדם לראש הירך, לאי־איחוי ולנמק של ראש הירך. במטופלים מבוגרים מסוימים החלפת המפרק מספקת פתרון אמין יותר ומפחיתה את הסיכון לצורך בניתוח נוסף.
מה עדיף - החלפה חלקית או מלאה?
אין תשובה אחת המתאימה לכולם. ההחלטה תלויה בין היתר במצבו הרפואי והתפקודי של המטופל, ברמת הפעילות שלו לפני השבר ובמצב מפרק הירך.
האם אפשר ללכת לאחר הניתוח?
אחת המטרות החשובות של הניתוח היא לאפשר ניידות מוקדמת. במקרים רבים ניתן להתחיל בעמידה ובהליכה בעזרת פיזיותרפיסט כבר בסמוך לאחר הניתוח, בהתאם לסוג הניתוח ולהנחיות הצוות המטפל.
האם החלפת מפרק לאחר שבר מצליחה כמו החלפת מפרק בגלל שחיקה?
הניתוח עצמו יכול להיות מוצלח מאוד, אך הפרוגנוזה הכוללת לאחר שבר בצוואר הירך פחות טובה בהשוואה להחלפת מפרק מתוכננת בשל אוסטיאוארטריטיס. הסיבה היא בעיקר עצם האירוע החריף ומאפייני אוכלוסיית המטופלים ולא איכות החלפת המפרק.
לסיכום- טיפול בשבר בצוואר הירך
שבר בצוואר הירך הוא פציעה משמעותית ושכיחה במיוחד בגיל המבוגר. ההבחנה בין שבר פרטרוכנטרי לבין שבר תת־ראשי בצוואר הירך חשובה משום שהיא משפיעה באופן ישיר על סוג הטיפול.
שברים פרטרוכנטריים מטופלים בדרך כלל באמצעות קיבוע, בעוד שבשברים תת־ראשיים עם תזוזה בגיל המבוגר עשויה להידרש החלפה חלקית או מלאה של מפרק הירך.
"ד"ר איליה פרוסו הוא מומחה לכירורגיה אורתופדית ולהחלפות מפרקים, ועוסק בהחלפת מפרק ברך ובהחלפת מפרק ירך בגישה הקדמית, לצד טיפול ניתוחי בשברים באזור מפרק הירך."
"המטרה אינה רק לטפל בשבר מבחינה אורתופדית אלא לאפשר למטופל לחזור לניידות ולעצמאות במהירות האפשרית ולהפחית את הסיבוכים הנלווים לשבר ולחוסר ניידות בגיל המבוגר.
